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原慧萍教授:吐故纳新,叙闭角型手术治疗的新选择

青光眼  作者:国际眼科时讯  2022/4/17 15:04:00
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内容概要:闭角型青光眼是一种需要手术治疗的疾病,其治疗目标是以可持续的成本促进患者视觉功能和生活质量的提高。

 编者按:闭角型青光眼是一种需要手术治疗的疾病,其治疗目标是以可持续的成本促进患者视觉功能和生活质量的提高。以往手术方式存在术后并发症较多,特别是传统滤过手术不能提供稳定的屈光状态,因此难以达到目前的青光眼治疗目标。随着科技的发展,现已逐渐开创出更为先进的新型微创治疗方式,如手术更微创、多种手术方式的灵活联合、更为安全有效且并发症较少等,同时也更个性化。第15届中国医师协会眼科医师分会年会上,哈尔滨医科大学附属第二医院的原慧萍教授分享了有关闭角型青光眼手术治疗的新选择,《国际眼科时讯》与您共飨最新内容。

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PACG房角关闭的机制和解决方案
 
原发性闭角型青光眼(PACG)根据房角关闭的机制可分为瞳孔阻滞(PB 38.1%)、非瞳孔阻滞(nPB 7.1%)和多种机制共存(54.8%)(见图1)。手术干预房角关闭降低眼压的机制主要为纠正房角关闭(晶状体摘除、房角分离、睫状体成形)、增加房水流出(小梁切除手术、小梁切开手术等)、减少房水产生(睫状体光凝)。以往滤过手术不能提供稳定的屈光,较易出现切口出血、浅前房、脉络膜脱离、滤过泡渗漏和感染等并发症,且单独白内障超声乳化(Phaco)因只纠正晶状体导致的房角关闭,远期降眼压效果也不理想,需依赖降眼压药物辅以治疗。
 
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图1. 房角关闭机制
 
对于晶状体位置异常导致的房角关闭的青光眼,手术摘除晶状体可解除或纠正晶状体因素导致的瞳孔阻滞和非瞳孔阻滞。2021年王宁利教授牵头发表的《中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识》中指出,根据房角狭窄粘连情况、眼压情况和视神经受损情况,原发性闭角型青光眼应尽早行单纯Phaco+IOL、房角分离术(GSL)或联合小梁手术(TB)治疗。
 
闭角型青光眼新的手术选择——MIGS
 
微创青光眼手术(MIGS)是PACG手术治疗的新选择,可纠正房角关闭、恢复房水流出的生理通道促进房水外流,且能提供更好的术后屈光稳定性。原教授指出,此类手术相对安全,早期应用可减少对药物的依赖性。根据青光眼的不同分期,可选择不同的外流通路部位:早中期PACG,可选择针对小梁网/SC管引流的手术方式;中期以上的PACG,可选择结膜下引流的手术方式。
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图2. 房水外流部位
 
选择MIGS时,需综合考虑眼部情况(房角和结膜、目标眼压、对视力的预期)及经济因素。Phaco+内路小梁手术是在纠正房角关闭基础上重新加宽房角;MIGS并发症较少、风险较低,当药物治疗效果不佳或患者不适合行小梁手术时,MIGS是最佳选择。
 
思考:不同手术治疗方式的效果比较
 
MIGS手术PK小梁手术,胜负未定、仍需严谨探索。
 
有研究发现,MIGS降眼压效果不如小梁手术,且不能保证长期眼压控制情况,另外此类手术费用较高。原教授提出,目前已发表的文献具有一定的局限性,如缺乏安全性和有效性的长期数据、缺乏MIGS方面的头对头比较、缺乏成本效益数据、缺乏标准化研究、不完全了解理想患者的选择。
 
单纯Phaco治疗PACG,降眼压效果足矣吗?未必!还可以做到更好!
 
有研究表明,与单纯Phaco相比:
 
Phaco-GSL术后6个月降眼压效果更佳;
 
Phaco-ECP术后6个月屈光不正及近视漂移率低,术后12月未发生传统滤过手术的并发症,术后3年眼压明显降低且维持效果更好,降眼压药使用更少;
 
术后1.5年Phaco-Trab并发症较多;
 
术后2年Phaco-VSL-Trab降眼压效果更好。
 
单纯Phaco、Phaco +GSL、Phaco +GSL+GT降眼压有何差异?
 
2019年一项研究表明,白内障摘除 Phaco) 联合房角分离术(GSL)可治疗PACG;
 
RCT研究和最近的一篇Meta分析均表明Phaco +GSL相比单纯Phaco无明显差异;
 
一项小型RCT研究表明,Phaco +GSL+GT(粘小管切开术)降眼压效果优于Phaco +GSL;
 
2021年一项回顾性研究表明,Phaco +GSL+TMH房角切开术可有效降低PACG患者眼压,TMH可有效治疗各种类型青光眼。
 
对于闭角型青光眼,选择手术术式需要考虑哪些问题?
 
综上,原教授认为,临床工作中需正确认识晶状体机制在房角关闭中的主要作用,同时也应正确识别青光眼患者结构和功能损伤情况和进展率。任何一种手术方式的选择,均应全面权衡利弊,综合考虑并发症、手术技术、患者依从性、经济因素、随访次数等。原教授对闭角型青光眼手术方式的选择进行了归纳总结:
 
晶状体的摘除可调节房角构型并降低IOP,Phaco+其它青光眼手术有助于达到更低的目标IOP并减少术后青光眼药物使用。
 
Phaco+Trab可以达到更低的IOP,术后需要更少的青光眼药物,但并发症更多,大多数并发症都是与小梁切除手术相关的。
 
MIGS或Phaco-MIGS需要更多的数据和更好的病例选择,与小梁切除术相比更安全、恢复更快。
 
Phaco-GSL的结果目前没体现出优势,需要更多的数据和更长期的观察。
 
对于闭角型青光眼,多数新的手术选择仍然缺乏保证常规应用高水平的证据。
 
目前,原教授作为主要完成单位参加了中山眼科中心张秀兰教授牵头开展的一项有关PEI+GSL+GT在中晚期PACG患者中的高质量、高级别的随机对照试验,期待该项研究提供更多的进展和结果,为青光眼患者带来更多福音。
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专家简介
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原慧萍 教授
 
哈尔滨医科大学附属第二医院五官医院院长,眼科主任
 
主任医师,黑龙江省首批二级教授,龙江名医,博士生导师;
 
享受国务院特殊津贴专家
 
中华医学会眼科学分会委员
 
中国医师协会眼科学分会常委
 
中国研究型学会眼科学分会副主任委员
 
中国女医师协会眼科学分会副主任委员
 
中华医学会专家会员
 
黑龙江省医学会眼科学分会主任委员
 
主持国家自然科学基金项目8项,获省科技进步一、二等奖4项,获国家发明专利2项,副主编和参编全国统编教材6部,SCI论文40篇。

 
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