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飞蚊症如何破解?根据严重程度分级、考虑五大因素,再决定玻切手术的方式

玻璃体视网膜  作者:国际眼科时讯  2022/4/13 15:31:00
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内容概要:玻璃体混浊(Vos,即飞蚊症)是一种常见的眼部疾病,由于其手术适应证和预后缺乏大规模的人群研究

 编者按:玻璃体混浊(Vos,即飞蚊症)是一种常见的眼部疾病,由于其手术适应证和预后缺乏大规模的人群研究,目前仍不明确。来自佛罗里达视网膜研究所的研究人员在开展了四年玻璃体切除术(PPV)治疗VOs后,分享其开展PPV的经验和相关建议,为更多眼科同仁开展PPV提供了参考借鉴。

 
PPV:治疗VOs的可靠选择
 
VOs是一种常见的眼部疾病,有生理性和病理性两种,生理性VOs自觉眼前的漂浮物较透明,偶尔出现,数目较少,不影响视力。但病理性VOs通常与玻璃体后脱离(PVD)有关。对于绝大多数患者来说,VOs是令人烦恼的,但并不会显著影响他们的生活质量或日常生活。然而,当VOs引起视功能下降时,PPV是一种可行的治疗方案。
 
近期,Donald J. D Amico教授领导了一个玻璃体视网膜专家小组,讨论了症状性VOs病例的管理。专家组提出了一个VOs严重程度分级系统,这可能是验光师和眼科医生监测VOs患者的很好依据。
 
无症状VOs:在临床检查中很明显,但不会对患者造成视力障碍。
 
轻度VOs:患者可察觉到,但不影响视力或日常生活功能。
 
中等VOs:影响视觉,对日常生活功能有一定的干扰。
 
重度VOs:严重影响生活质量,严重干扰日常生活功能。
 
眼科医生早在20多年前就已经开始探索PPV,更多的证据表明,PPV用于治疗视功能下降的VOs有效且安全。研究人员最近发表了一项单中心研究,数据来自只提供视网膜服务的私人诊所,其为期4年的PPV治疗视觉显著VOs的经验给大家提供了相关手术参考。患者都接受了23或25号PPV。所有纳入研究的患者均为人工晶状体眼,症状持续6个月以上,且存在Weiss环,根据这一标准,研究人员纳入了81例患者(104眼)。研究人员没有发现视网膜撕裂或RDs的病例;1例患者发生玻璃体出血,出血自行消退。此外,所有患者的视力都得到了改善,其中93.3%的患者达到了20/40或更好的视力。虽然常规只是简单地教育患者,VOs是一种良性的疾病,没有其他影响;但许多患者发现,中重度Vos降低了他们的生活质量。
 
随着PPV技术的发展,越来越多的玻璃体视网膜外科医生开始为有症状的VOs患者开展PPV。事实上,一项全球在线调查的结果显示,大多数受访者认为症状性VOs是一种需要治疗的情况,手术干预通常是直接有效的。对于医生来说,真正的挑战是如何选择合适的患者及如何有效的开展患者教育。
 
如何选择合适的PPV手术患者?需要考虑这五大因素!
 
PPV治疗VOs患者之前,需要考虑以下五个因素。
 
一、症状持续时间
 
在处理受VOs困扰的患者时,应首先确定症状的持续时间。通常,当患者发展为急性周围性血管疾病时,常见症状是炫光和VOs。对于大多数患者来说,这些症状会在3-6个月内消失,无需进一步干预。如果患者出现重度VOs,并在6个月后仍有明显症状,可以认为其接受玻璃体切除术是合理的。
 
二、完全的知情同意
 
对适合开展手术的患者进行详细的知情同意是极其重要的。患者需要明白,即使PPV相对简单,但在进行手术之前,他们必须愿意接受每一个手术的固有风险。术前需要与患者讨论这些风险(包括视网膜撕裂/脱离、出血、感染等),并确保记录与患者的对话。
 
三、屈光状态
 
尽管多年来,许多晶状体混浊的患者接受了PPV,但建议患者在接受PPV前先进行晶状体摘除和人工晶状体植入手术。对晶状体混浊的患者进行PPV通常会导致玻璃体切除不完全,玻璃体残留在晶状体囊后,这会引起患者的术后视力障碍。然而,当患者为人工晶状体眼时,便于眼科医生开展玻璃体切除术,可清除任何影响视功能的玻璃体。
 
四、PVD
 
考虑采用PPV治疗前,确认患者是否存在PVD,以避免术中诱发PVD的可能,这可能导致医源性视网膜破裂、视网膜脱离或周围性血管出血疾病。这通常可以通过术前检查来确诊。各种成像方式,如B超扫描和OCT,也可以帮助医生确认PVD。如果患者没有PVD,而仍然决定为患者进行PPV,需要告知患者,如果将来出现PVD,VOs等症状可能会再次出现。
 
五、了解潜在病因
 
重要的是,不是所有的VOs都是由PVD或玻璃体脱水引起的。重度VOs在其他情况下也很常见,如中度葡萄膜炎、眼淀粉样变性、眼内淋巴瘤。虽然这些情况也可能需要PPV,但组织活检或病理分析是诊断的金标准。此外,对于葡萄膜炎继发的VOs,使用糖皮质激素治疗将改善VOs和其他症状。因此,在进行PPV之前,考虑患者VOs的所有可能病因是很重要的。
图片
图1. 患者40岁,眼底彩照提示显著VOs (A),相应OCT图像及激光检眼镜扫描证实VOs (B)显著。
 
患者行PPV,玻璃体送病理分析。根据检查结果,诊断为眼部淀粉样变性。
 
治疗VOs,PPV手术这么做更棒!
 
一旦医生明确患者的症状至少持续了6个月,并与患者讨论PPV作为一种治疗选择的可能性,只有在患者完全知情同意并讨论手术的所有风险、受益和替代方案后,才安排患者的手术时间。以下列举了一些手术建议,以帮助手术顺利进行。
 
推荐采用小切口PPV手术。一项研究评估了110例PPV治疗VOs的术后RD发生率(11%),超过50%的RD患者接受了20G PPV,研究表明小切口PPV更安全、有效,且患者更耐受。
 
切除中心玻璃体后,清除晶状体后方的玻璃体,这样可以防止术后出现视觉障碍。
 
如果患者还没有接受过YAG 激光后囊切开术,可以考虑后囊膜切开。若患者PPV术后出现囊膜混浊,需要行YAG激光后囊切开术,或将导致新的VOs或症状复发。
 
术前进行彻底的视网膜检查,确认视网膜周围是否存在可疑区域(如簇状、小裂孔、伴有萎缩孔的格子状),必要时可用激光治疗相关病变。
 
进行部分或完全的气液交换,可以确保在取出套管后切口完全关闭。如果出现切口密闭不好,则需要进行缝合。
 
总结
 
PVD患者出现的反光和飞蚊症状通常在3到6个月内消失,大多数患者无需进一步干预。在其他情况下,如中度葡萄膜炎、淀粉样变性和眼内淋巴瘤,常见的症状是明显的视力混浊。在术前需要和患者详细沟通,以选择合适进行手术PPV的患者,并选择合适的手术方式。
 
参考资料:https://retinatoday.com/articles/2022-jan-feb/surgical-considerations-for-vitreous-opacities?c4src=home:feed
 

 
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